乌伯林根空难事件发生的原因

2002年7月1日,当地时间晚上21时35分,在德国南部康士坦茨湖畔邻近瑞士的城市乌伯林根附近,由于空中交通管制系统的处置失当,俄罗斯巴什克利安航空2937次班机与DHL快递公司611次航班在半空中相撞,巨大的响声震撼了当地居民。两架飞机上的人全部死亡,总人数为71,此次空难被称为乌伯林根空难。

事故的主角之一——俄罗斯巴什克利安航空2937次班机,是一架俄制154型客机,原计划由俄罗斯首都莫斯科飞往西班牙城市巴塞罗纳。DHL快递公司611次航班,是一架波音757-200SF型货机,载人较少,原航线是从巴林国际机场经意大利的贝尔加莫国际机场飞往比利时的布鲁塞尔。

2937次航班为包机,载有乘客60名和机组人员9名,乘客中有45名俄罗斯乌法市儿童,他们是专程前往西班牙巴塞罗纳旅行的。

611次航班是一架货机,仅有两名机组人员,机长是英国人保罗·菲利普,副驾驶是布兰特·坎皮奥尼,加拿大人。按照原计划,机长负责前半程飞机的驾驶,副驾驶负责飞机后半段航程的驾驶。

7月1日,两架班机同在乌伯林根市约11000米的高度呈相撞角度航行,为事故的发生埋下了隐患。尽管他们已经进入德国的领空,但此地区空域由位于瑞士苏黎世的空管公司的“天导”负责。

恰巧当晚天导空管中心只有空管员皮特·尼尔森一人在值班,由于人手不够,他不得不同时在两个控制台上进行调度操作。突然,他发现两架班机在一个可能相撞的航线上飞行,而此时距离空难发生仅有1分钟的时间了。随后,他首先同俄罗斯巴什克利安航空2937次班机取得了联系,通知其机长把飞行高度降低300米,以避免同611次班机相撞。

俄方机组立刻按照天导空管中心的指示下降高度,但几秒钟后,飞机的空中防撞系统(TCAS)提示他们应该将飞机拉高。几乎就在同时,另一方的611次班机上的空中防撞系统也提示两名机组人员下降飞机高度。

如果历史可以假设,当时的两架航班上的飞行员全部都按各自的防撞系统提示操作,这场灾难就可以避免了。

只可惜俄国飞行员并没按照防撞系统提示操作,而是按照空管员的指示继续下降高度,并且第二次将他们的磁方位向同一方向又更改了10度。611次航班由于还没收到空管员的指示,于是就遵照自身的防撞系统的提示,把高度下降。由于611货机完全将注意力集中在了雷达屏幕上的俄罗斯2937航班,而没有及时将自身状况通知空管员,在碰撞发生前8秒钟,611航班的垂降速度已经低于碰撞范围,依照空管的要求达到了每分钟730米。

随后,天导空管中心的尼尔森再次提示俄罗斯2937班机下降高度。接着尼尔森向2937机组提供了611班机的方位信息,但不幸的是,这是一组错误的信息。由于事发当晚空管中心的主雷达正在维修中,空管员只能在一个速度很慢的系统下指挥往来的航班,所以他所提示的信息是过时的。

就这样,俄航班忽视了来自防撞系统的警告,严格遵照空管员尼尔森的指示,继续下降高度。截止到晚上21时35分,2937航班机上的防撞系统指示有一架飞机正在越靠越近,必须要向上爬升,此时机组人员才开始质疑空管员的指示。但为时已晚。在相撞前3.8秒,两架飞机终于互视对方,尽管俄方机组人员立即爬升飞行高度,但也无济于事。

终于,可怕的事情发生了。这两架班机在10600米左右高空相撞,611航班的垂直尾翼从2937次航班机身左下方划过去。俄154客机被撞后当即爆炸,解体为两段并坠毁。611次班机当时受伤较轻,但却失去了控制,勉强向前飞行了7公里,两分钟后坠毁在一个山腰附近,该机的一部发动机在坠机前发生爆炸,脱离了机翼。这次事件致使两架航班上的71名乘客及机组人员全部遇难,幸运没有降临到任何一个人身上。

事发当晚,空管中心只有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域的所有往来航班,而其他人居然是在另外一个屋子里面休息。这是玩忽职守的行为,由于空管站处在检修期,当晚还有另外几位空管员及部门主管随时准备和尼尔森换班,然而尼尔森却一个人坚守岗位,不过也可能是尼尔森不愿意让同事冒疲劳工作的风险。

另外,空管中心的一个用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭,而尼尔森也没有留意这一情况。还有一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统,此设备的技术检查也证实其工作状态良好。事发当晚21时35分,在碰撞发生前的32秒发出了几声警报,而任何人都没有听到。这部电话本来可接收到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员对事发空域异常情况的报警,也因故暂时被切断。

在空难发生前一分钟,唯一的空管员尼尔森还在指挥着一架已经晚点的AeroLloyd航空公司的班机飞往腓德烈斯哈芬机场。由于同时忙于两个控制台之间,使用着有故障的电话系统,以至于尼尔森直到撞机发生前约1分钟才发现危情并通知俄国飞机员降低高度。当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作时,才召唤其它空管员过来帮助他,但一切已经为时太晚了。假如他早一点发出警报,两机航线会及时分离,就不会引发两机防碰撞系统的开启了。

在德国方面的调查报告基础上,瑞士方面声称灾难本来是可以避免的。俄154客机下降的高度比瑞士空管员要求的航线高度低33米,且下降速度达到了每分钟580米,如果俄2937航班飞行员不去管瑞士空管员给出的错误方位信息,而是遵照飞机自身的防撞系统的提示操作,这场灾难就可以避免了。

俄方的调查报告声称,事发当时,俄154飞机组曾在飞机降落至10800米后遵照了自身防撞系统的警告提示操作,但当时空管员没有成功的使611航班飞机离开11000米的高度。而且DHL611航班货机也完全有机会避免两机碰撞,因为他们能够听到俄国机组同地面空管员之间的无线电对话,但是他们并没有作出反应。

由于2937航班没有遵照防撞系统航的指示,使得611航班在空中与之相撞了。各国航空公司都在这之后吸取了这一教训,均要求当空中防撞系统建议与航管指示发生冲突时,飞行员必须遵从空中防撞系统的指示,以免事故再度发生。

事发当日值班的空管员尼尔森在空难后不久遇刺身亡。行凶者是一名俄罗斯人,职业是建筑师,他因在此次撞击空难中失去了自己的妻子和两个孩子,悲痛至极而报复了尼尔森。

 

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