不看雷达的空管员:国航釜山空难纪实

2002年4月15日,中国国际航空公司由北京飞往韩国釜山的CA129次班机在韩国釜山金海机场降落时不幸撞山坠毁。 这次事故使100多个鲜活的生命瞬间陨灭,使众多家庭瞬间陷入痛苦的深渊,打破了国航47年的安全营运的记录,同时也使中国民航的国际声誉受到相当大的负面影响。 事故的原因一方面是恶劣的天气,更主要是多方面的人为因素造成,这是一次明显的可控飞行撞地事件。空难的一个重要原因,关键的时刻空管员竟然没有看雷达。

把一切都交给机器智能

2002年4月15日,中国国际航空公司(以下称国航)的波音767-200ER型客机在当日早上8时37分(北京时间)从北京首都国际机场起飞。

这架编号为 B-2552 的波音767-200ER飞机是1985年10月9日首飞的,是波音制造的第127架767客机,1985年10月29日交付中国民航,1988年7月1日转到中国国际航空公司旗下。 据一位乘坐过该飞机的机务工作人员说,这架飞机已经比较陈旧,“老得不能再老了”。但也有航空界人士认为:“1985年出厂,17年飞行,约40000小时、15000起落,相对飞机的正常使用年限25年来看,它只是步入中年。

苏式飞机的时代,飞行员是飞机的上帝,他们必须背复杂异常的飞行条文。 而波音时代的飞行员,什么都不用背诵,一切都交给了飞机本身。 波音坚信,只有机器是准确的,波音的飞机指引系统有100%的准确率。

波音聚集了一批飞行方面的专家,他们会把飞行中遇到的各种问题统统考虑到,甚至一台发动机在空中停车,自动导航系统会马上引导飞行员使用另一台,并避免飞机旋转。 不管波音有多少空难记录,其飞机制造技术在设计阶段是丝丝入扣的。

更有意思的是,波音从不相信人,根据“墨菲定律”,驾驶美式飞机的飞行界人士有一个信条:“人总是会出错的。”所以它制定了一整套飞机自动驾驶和安全控制系统,来弥补机组人员的智力和体能误差。

波音不断对全球的产品进行改装,每家使用波音飞机的航空公司都会定期收到咨询和服务通告,建议航空公司对其旧机型进行一些有利于安全的改装。

波音的试航在出厂前从未终止过,在每次航行时,也都要进行常规的维修,飞机的安全就寄望于这些常规安全工作。

在复杂的人机博弈关系中,波音素来更相信机器。

树林中的生死滑行

飞机起飞后,大约两小时飞抵韩国的釜山金海国际机场,当时正下着小雨而且有雾。韩国时间11时20分,金海国际机场控制塔指示国航129号航班降落36L跑道,可是飞机因能见度太低而重飞。后来飞机尝试在18R跑道降落,可是机长过度注意当时的天气状况与及塔台通话,而没有注意到飞机已低于安全高度,当机长发现时已来不及重飞。

最后,飞机于11时21分坠毁于机场附近的山上,断开数截并着火。

空难现场,飞机只剩下一个完整的翅膀,其他部分已经支离破碎。 飞机不是正面撞击到山坡上,而是有一个缓冲,撞击后飞机机体从山顶滑到山下,被沿途的树木减缓了速度。 在现场飞机滑落300多米的地方有200多棵松树被连根拔起。 此次空难的生还者较多,可能是飞机失事的山上有很多松树,起到缓冲作用。 机上共有166人中,其中128人死亡,包括机长在内共有38人生还。

根据报告指出,除了机长之外,其他生还者的座位都分布于两个范围:

一是从舱位第7排到第14排的左侧机舱;二是从舱位19排到飞机尾部乘务员椅的后舱。 前后生还区有相当的距离,前后生还区的逃生者基本没在事故中见到对方区域的人。

调查组调查了全体生还者,从他们的口述和书面材料中,大概还原出失事和逃生的场景:

飞机在失事之前一切正常,正按部就班地进入降落程序。最后的降落前广播通知已经播送,几分钟后就应该降落了。 乘务员检查好了乘客安全带、手机以及行李箱后,都坐在了前后中舱三处的乘务员椅上,很多乘客还没有醒来,或者正沉浸在飞机上播放的闭路音乐之中。

事故就这么突然发生了,那是当地时间11点21分。 飞机的右起落架撞上了山体,机身在树丛中滑过,继而彻底撞在了山上。 机身分裂,飞机剧烈震动,全部的座位都被推向前方。 所有的灯都熄灭了,除了机舱断裂的地方之外, 舱内非常昏暗。 随之舱内开始起火,浓烟使人窒息。 舱内很多东西都掉了下来。 乘客的手臂或者腿被座位夹着,舱尾的人被落下的物体压住了身体。 一些人被悬挂在机舱上的座位上,舱体倒置,脚下就是树。

很多人立刻死亡或者失去意识。那些在第一时间内反应过来或者苏醒过来的人开始逃生。 有人从舱顶爬出来,有人从断裂处逃出来,有人从正常的逃生口走出来。 他们都身负重伤,但有些人还能够自己跑下山求救,或者帮助别人逃亡。 外面一直下着雨,气温很低,一些人衣服被烧毁,必须互相拥抱取暖。

在这批人逃生之后,飞机发生了大小几次爆炸,阻断了几乎所有尚留在舱内人员的生路。 40分钟到1个多小时之后,他们分别得到了两批救援队的救助。

令人遗憾的是,驾驶室里除了吴新禄机长之外,两位副驾驶候向宁和高立杰都不幸遇难,根据机长的口供,他们三人分别坐在驾驶座和观察座上。 生还部分调查小组和飞行操作调查小组联合对机长进行了三次调查。 机长告诉调查组,他清楚地记得在起飞之后系紧了安全带和肩带(机组人员用的斜拉安全带),但是在飞到1万英尺后,他解开了肩带,但安全带还是系紧的。

他记得撞机之前他看到一座小山,之后就被抛到了飞机之外。 但他已经记不清具体在什么地方,以及在什么时候被营救的,他也不知道为什么肩带没系,但是身上却有清楚的肩带勒伤。

坐在尾部左边乘务员椅的乘务员王泽(事故时坐在L2座)能记起来的东西就更少了,在事故发生之前,他根本没有时间看窗外,一直忙于检查乘客是否系上安全带以及行李箱是否盖好。在一切都搞定之后,他便坐了下来,但立刻感觉到了脸部剧烈疼痛,醒来的时候就已经在医院的床上了。

乘务员杜大正(事故时坐在R2座)也坐在尾部乘务员椅(右侧)。他则一直保持着清醒,能向调查小组提供更多的当时场景。 他回忆说,在失事前飞机一切正常,他检查完舱尾之后,便坐了下来, 系好安全带和肩带。 几秒后,听到飞机坠落的声音,灯完全熄灭,瞬间能闻到烟、油、 泥土的味道。

撞机发生后,座椅瓦解,他的右臂被东西压住,挣扎出来想拉开逃生门,但门把手不在了。 他知道已经无法给乘客们发逃生指令了,于是就带着一位韩国女乘客从后舱裂缝逃出飞机。 出来之后,看到一些人已经出来了,因为担心飞机爆炸,他对那些逃生者喊“Go!Go!” ,让乘客远离飞机。 但他自己背部和胸部严重受伤,在一个乘客的帮助下才远离飞机。

生死两茫茫

坐在前舱的人除了8个乘客幸存之外,其他人全部死亡。 这8个人是非常幸运的,恰巧因为左侧油箱燃油用尽,左舱没有产生剧烈爆炸,为生命力顽强的人找到了一丝逃生机会。

一个叫金文学的中国人更加幸运,他原来坐在后面,是临时看到前面有空位,在空姐的同意下,才坐了过来。据报告说,此次生还者中有19人上机后换过位子。 他的座位之前,除了机长之外所有的人都遇难了,所以不能说换位不是一个正确选择。 在撞机之前,金文学觉得一切正常,飞机正在缓缓降落。

撞机之后,他失去了知觉,醒来发现自己的7A座位竟然移到了7排中间,舱内有浓烟,没有看到任何其他人。 他从舱顶爬出来,在雨中支撑着跑下山,让过路的司机打119。 他是最早被送往附近医院的。

中国人吴永根(事故时坐在8A座)曾经对媒体讲述了一个空姐让他逃生、他却没有救空姐的故事,遭到了国内网友一片“见死不救” 的指责;在面对调查组的时候, 他隐去了这段情节。

他说飞机降落通知播送一两分钟之后,就听到飞机撞树的声音。 撞机后,他发现自己右前额流血。 他从舱顶爬出来,看到树在旁边,于是顺着树爬下来。 他看到一具女尸挂在树上。 他害怕飞机会爆炸,赶快跑开,后来救援队到达并把他送往医院。

一位30岁、坐在8C座的先生竟然在舱内昏迷、苏醒了两次,然后又救人,并在爆炸前逃离,相当惊险。 这位先生当时感觉到飞机尾部先着地,他所在的舱位向左倾,他掉了下来。 他呼喊坐在8E位置上他同事的名字,但等找到同事时,对方已经死了。 这时候,他又再度昏迷。 再次苏醒之后,他赶紧从舱顶跳下来,还帮助一男一女跳下来,他们在下山的途中,飞机开始爆炸。

同为49岁的坐在14A、14B的一对夫妇在患难中体会到了深情。 坐在14A座的妻子醒来之后发现自己被倒挂在座位上,安全带卡住了自己。非常幸运的是,坐在14B的丈夫还活着,她帮助丈夫解开了安全带,丈夫解脱了下来,但右臂却断了,所以无法帮助妻子解安全带,只能依靠左臂爬树下飞机,寻找救援人员。 不知道过了多久,终于等到了救援人员,让他们回去救妻子。

在等待的过程中,爆炸不断,火也烧到他的妻子面前,但她最终竟然幸免于难,说起来简直是奇迹。

后舱生还者基本上在第一时间就通过裂缝和正常的逃生口逃出了飞机。为避免在飞机爆炸中受伤,他们中的20人逃到了地势较低的一片墓地。 这片死者的家园却给他们提供了安全的保障。

根据一位男子的说法,有一次爆炸像原子弹那样,火焰直喷天空。这20人大都属于一个韩国公司。 他们在墓区围坐在一起,相互安慰、 帮助。 还有人不断说话,提醒自己和对方不要睡着以免死去。

很多人竟然在逃生之后还试图返回机舱,不顾里面的爆炸和火焰。一位33岁、坐在23C座的先生在帮助别人逃出飞机之后,突然发现一个女子(36岁,事故时坐在33F座)满脸凄凉地想爬回机舱找回她的孩子。 这个人制止了她,告诉她无论如何不能返回机舱,里面在爆炸。 这位女子后来在外面等待自己的孩子,但一直等到自己被救,也没有任何消息。 但令这位青年非常遗憾的是,他们没有能阻止一个中国男子爬回飞机,而且这位中国男子再也没有出来。

坐在31D和31E座的也是一对生还夫妻,他们永远不能忘记女同事的绝望。妻子有7个月的身孕。 撞机的时候,妻子听到数次撞击声,飞机向前冲,但她什么也看不见, 因为她摘下了自己的眼镜。她大叫“救命”,但没有人能来帮助她。 过一会,坐在31E座的她的丈夫苏醒了过来,忍着伤过来帮她解开了安全带,背着她通过断裂处逃出了飞机。 在逃生的过程中,丈夫曾试图拉一位被埋在架子里的女同事的手,但是女同事让他不要费劲了,自己快走,因为感觉自己不可能出来了。 他们逃出飞机之后,再也没有发现这位女同事,在之后的声声爆炸和引起的大火中,后舱内所有尚存生息的人都错过了留在人间的最后机会。

报告还原悲剧发生瞬间

出于对国际惯例的尊重,调查报告中和事故追责关系不大的生还人员口供部分被提前公布出来,试图还原“4·15″空难那一悲惨时刻。 但是更深层的空难原因则拖延了很长时间才呈现给世人。

报告还原了悲剧发生的过程,《21世纪环球报道》得到的”4·15″空难中期调查报告分5个部分:

整体机械报告、管制部分报告、飞行操作部分报告、飞行记录仪与驾驶室对话录音报告、生还部分报告。 中韩争议较大的报告调查小组都由中韩美三国人员组成,例如管制部分调查小组由4名韩国人、6名中国人和2名美国人组成,但争议小的报告调查小组,中方参与的人就很少,例如整体机械调查只有1个中国人参加,而生还部分调查完全由2个韩国人和2个美国人进行。

根据黑匣子的记录,韩国金海机场指挥塔公布了国航客机与地面指挥塔的最后无线电通话,双方的对话记录显示,国航客机飞行员在发生空难前的最后时刻并没有意识到灾难即将降临。韩国金海机场方面表示,地面指挥塔已经准许国航客机降落,但随后不久就发生了空难。

以下是机场塔台与机场雷达及飞行员的通话内容:

上午11时16分14秒,机场塔台:是,129在接近中。

机场雷达:是Cherry级(Cherry是金海航空站的术语,意指当时飞机降落及起飞时的外围及气候环境,云高700米,视野3200米,是可降落的C等级中型机种).

机场塔台:是767,还是737?

机场雷达:是767-200型(上午11时16分27秒).

机场塔台:是767-200型吗?

机场雷达:对,没错。

上午11时17分30秒,机场塔台:你可以帮我再一次确认是什么机型吗?

机场雷达:是767-200型,我已与机长确认过。

机场塔台:CATEGORY,但他们说是737机种。

机场雷达: 在已定计划上是767-200型,我已跟机长证实过。上午11时19分43秒,机场塔台:请检查CA-129的无线电。

机场雷达:有呼叫,但没有响应。

机场塔台:没有回应,CA-129这是金海塔台,请检查无线电。

上午11时20分2秒,机场塔台:CA-129这是金海塔台,请与118.2联系。

机场雷达:现在就送。

上午11时20分15秒,机场塔台:知道了。

飞行员:“金海机场指挥塔,机场雷达:是767-200型,我已与机长确认过。

机场塔台:CATEGORY,但他们说是737机种.

机场雷达: 在已定计划上是767-200型,我已跟机长证实过。

上午11时19分43秒,机场塔台:请检查CA-129的无线电。

机场雷达:有呼叫,但没有响应。

机场塔台:没有回应,CA-129这是金海塔台,请检查无线电。

上午11时20分2秒,机场塔台:

CA-129 这是金海塔台,请与118.2联系.

机场雷达:现在就送。

上午11时20分15秒,机场塔台:知道了。

飞行员:“金海机场指挥塔,CA-129客机在18R跑道上空盘旋。”

机场塔台:“CA-129客机, 检查起落架轮胎,迎风210度。RWY36L跑道准许着陆。 看不见你们的客机。”

飞行员:“转弯?准许在18R跑道上着陆。金海机场,在东边。”

机场塔台:“CA-129客机,你们的位置?”

飞行员:“CA-129客机在做最后的转弯。”(信号突然中断,失去联系,飞机从雷达上消失,后来得知飞机发生意外坠毁。)

根据这段通话记录判断,塔台通知飞行员在左36跑道着陆,而失事客机却朝右18跑道飞去。 当客机随后撞上神鱼山,飞行员与塔台的通讯亦随之中断。

我没看雷达

在由韩国事故调查委员会主持召开的中国国际航空公司”4·15″空难原因调查听证会上,对国航机组与韩国釜山金海国际机场军方空中交通管制的质询成为焦点。 关键人物一一失事波音767飞机机长吴新禄,直接指挥者、釜山金海国际机场塔台空军见习管制员朴俊英以及管制员裴东勋等接受质询。空难原因成质询焦点。 但是,在为期两天的听证过程中,中方调查组对韩方回答问题的方式及会议期间的不公正做法深感遗憾。

事故调查委员会对波音767机长吴新禄质询的主要内容包括:

是否进行了航前准备、是否进行过反向进近训练(即反向着陆训练)、训练是在哪里进行的、当时飞机是否在机长的控制中?

吴新禄均给予了答复。

据听证会透露,4月15日当天,在CA129航班降落釜山金海机场之前,共有8架飞机因天气原因备降其它机场,其中5架是在塔台的指挥下试图着陆失败后复飞、备降。 吴新禄在接受质询时说,在按塔台指示进行反向着陆时,由于塔台在最后飞行的关键阶段多次与他通话,并发出一次错误的指令,随后更正,但由于时间很紧迫,一系列的通话分散了其注意力, 飞机按塔台指示下降到700英尺,进入云中而导致碰山失事。

事故调查委员会对金海国际机场塔台空军管制员朴俊英的质询是,他是否知道失事飞机在当时天气条件下作反向着陆时,应按D类标准指挥?朴俊英回答: “机长讲是C类,我就按C类指挥。

调查小组:此前有空客A321飞机进场是否按照C类指挥?朴俊英回答“是的”。 调查小组明确指出,指挥速度180~190英里的A321飞机执行C类标准,下降到700英尺是错误的;同样,按照C类标准指挥CA129航班也是错误的。

在回答调查组提问是否将前8架飞机因天气原因改降其他机场的信息通报给CA129航班机组时,朴俊英说“没有”。

调查组问是否像提醒前面的韩国航班一样提醒CA129航班注意北面有山,朴俊英回答“没有”.

调查组问当CA129航班驾驶员没有完整地复诵塔台管制员的指令后,是否要求了驾驶员对管制员的指令重新复诵,朴俊英表示,他认为机组已经理解了他的指令,所以没有必要要求驾驶员复诵。

调查组问:“在目视观测不到飞机后,是否改用雷达监控指挥?”

朴俊英回答: “当时没有看雷达。

韩国人的文字游戏

听证会之前,事故调查委员会中的韩国调查小组将中韩双方未达成一致的事故调查事实报告书提交中方调查小组,这违反了类似报告应于听证会前两个星期提交对方的国际惯例。 当中方调查小组在听证会上提出韩方的调查报告中有的内容与事实不符,严重歪曲了事实,须将中方的修改报告内容在会议上作15分钟的陈述时,韩方有关官员予以拒绝。 经中、韩、美三方协商,听证会主席最终允许中方调查组作了10分钟的陈述。

在听证过程中,由于韩方管制员的回答均通过韩语翻译,中方调查组认为无法得到明确的信息,而改用英语直接对管制员提问时,塔台空管员用韩语说,他拒绝用英语回答。 此时韩方英语翻译立即跑到他身边准备给予帮助。而在此之前,塔台空管员在回答调查委员会询问他的英语学习情况时,他说已经通过一系列英语考试。

在听证会开始时,听证会主席说:

“这是一个让各方提供事实、 不做结论的听证会。 “吴新禄是在25日接受质询的,朴俊英是在26日接受质询的,但25日听证会结束后,未等到26日对朴俊英的质询,在26日早晨出版的韩国《朝鲜日报》便以标题为“机长无视副机长的警告导致空难”、 《东亚日报》以标题为“中国客机坠毁原因为驾驶员过失”、 《釜山日报》以标题为“中国客机坠毁是飞行员原因”,将飞机失事责任直指机长吴新禄。

对此,中方调查组副组长刘亚军在接受记者采访时说:

“我们是抱着最大的诚意来参加听证会的,根据国际民航组织 ‘附件13’的规定,事故调查不是责备哪一方,而是调查原因、查明真相,预防类似事故的再次发生,但韩方在未得出结论前,将矛头直接指向机组,这是不负责任和违反国际民航组织规定的。 在调查中,中方遇到了来自韩方多方面的阻力,尽管妨碍了中方的正常调查,但我们深信,事实终归是事实。”

各打五十大板

中国调查组向听证会展示的事故事实报告表明,当值塔台主管制员没有取得韩国建设交通部颁发的民用航空交通管制员资格,对国航CA129航班机型类别不清,不了解波音767飞机的性能,按照C类标准指挥飞机下降到700英尺,(D类标准应为1100英尺)。

金海机场当时的天气变化信息没有通报给机组。 在CA129航班进近之前,已经有8架飞机因天气恶劣降到其他机场,CA129飞行机组对此一无所知。机场雷达、灯光使用也存在问题。 这是中国民航事故调查组首次在听证会上对外公布“4·15″空难原因方面的材料。

“4·15″空难的发生有多方面的原因,是一个事故链,除机组原因外,金海机场空管部门和保障部门也负有不可推卸的责任。

首先,航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机降落时,仍一再向机组询问是什么机型。 这是造成指挥错误的根本原因。

其次,管制员没有及时掌握气象变化。短短11分钟里,釜山机场方面三次发出了天气变更通知,但其中有两次空管员根本没有通知机组。 由此可见,空管员根本不知道天气已经变化,反而盲目超气象条件指挥飞行员反向着陆。第三,塔台指挥员严重失职。 按照规定,飞机降落时,塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况,给予引导。 但是,釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了,这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。

2005年5月8日,韩国事故调查委员会公布了中国国际航空公司”4·15“空难的《航空器事故报告》,认为该公司 B2552号飞机机组未意识到宽体飞机的最低着陆气象条件, 丧失位置感,没有复飞,是导致事故的可能原因。中国民航调查组认为除机组可能原因外,恶劣天气因素和空中交通管制处置不当也是导致事故的可能原因。

这个结论看似各打五十大板,也许就是这两方面的原因致使空难发生的吧!

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